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Qu’est ce que le Glaucome ?

Le glaucome est une maladie de l’œil conduisant progressivement et habituellement sans douleur à une perte irréversible de la vision, lorsqu’elle n’est pas prise en charge suffisamment tôt.

Le glaucome est une maladie oculaire grave qui entraîne une détérioration lente du nerf optique, aboutissant à une perte progressive du champ visuel puis parfois à la cécité, si elle n’est pas dépistée ou traitée.

La plupart des glaucomes n’évoluent pas vers la cécité, en particulier s’ils sont dépistés tôt et traités de façon régulière.

La gravité de cette maladie est liée à la discrétion de son évolution qui ne s’accompagne pas de douleur et ne laisse apparaître, pendant de longues années, aucune altération de l’acuité visuelle. Il est donc impossible de savoir, par les seuls signes observables par soi-même, si l’on est atteint d’un glaucome débutant.

Celui-ci sera généralement diagnostiqué par un ophtalmologiste lors des contrôles systématiques réalisés au décours de la prescription de lunettes.

Les glaucomes sont fréquents ; ils concernent essentiellement la population de plus 40 ans mais peuvent également survenir chez l’enfant – moins fréquemment – et l’adulte jeune.

On estime le nombre de patients atteints de glaucome à 1,2 million en France dont, compte tenu de son évolution insidieuse, seulement 600 000 sont dépistés et traités. Dans le monde entier, le nombre estimé de personnes glaucomateuses est d’environ 70 à 90 millions.

schéma œil
schéma œil

Quelques notions d’anatomie

Notre œil est un organe sensoriel qui renseigne notre cerveau sur notre environnement. Lorsque la lumière traverse les différentes structures de l’œil, elle passe d’abord par la cornée, le « hublot de l’œil » qui est la partie convexe transparente à la partie antérieure de l’œil. Elle peut être comparée à la première « lentille » constituant l’objectif de notre caméra.

Elle chemine ensuite à travers un diaphragme : l’iris dont le rôle est de permettre de régler, par une ouverture plus ou moins grande appelée la pupille, la quantité de lumière qui rentre dans notre œil.

Elle traverse enfin une dernière lentille : le cristallin qui, comme dans un objectif, va permettre de mettre au point et de focaliser l’image sur le capteur tapissant le fond de notre caméra, la rétine. L’information visuelle est ensuite transmise par “un fil électrique” : le nerf optique qui sort de notre œil et relie la rétine à notre cerveau, il est constitué d’environ 1 200 000 fibres nerveuses visuelles.

L'humeur acqueuse et le vitré

Pour fonctionner, l’intérieur de notre œil doit être rempli d’un liquide – l’humeur aqueuse – en avant du cristallin et d’un gel – le vitré – en arrière, qui maintient la forme du globe oculaire. L’humeur aqueuse est produit en permanence par une glande en forme de couronne – le corps ciliaire – et passe au travers d’un filtre – le trabéculum – avant de sortir de l’œil pour rejoindre la circulation veineuse.

…elle s’accumule entre la cornée et le vitré et augmente la pression qui règne à l’intérieur de l’œil : c’est le mécanisme de la plupart des glaucomes. Cette augmentation de la pression intraoculaire peut provoquer la destruction progressive des fibres nerveuses qui composent le nerf optique. De façon schématique, on peut dire que l’excès de pression écrase les fibres nerveuses et provoque leur destruction. Le glaucome correspond à une destruction multifactorielle du nerf optique. L’élévation de la pression à l’intérieur de l’œil est le principal facteur conduisant à la destruction du nerf optique.

tonométrie
chirurgie du glaucome

Autres facteurs de la dégradation du nerf optique

D’autres facteurs peuvent également contribuer à la dégradation du nerf optique : présence d’une myopie forte, présence d’une cornée anormalement fine, facteurs héréditaires, irrigation sanguine insuffisante du nerf optique, etc…

La pression intraoculaire n’a pas de rapport direct avec la pression qui règne à l’intérieur des vaisseaux sanguins (ou pression artérielle), ni avec ce que l’on appelle communément la tension nerveuse.

Lorsque l’équilibre est déréglé et conduit à la présence d’un excès de liquide à l’intérieur de l’œil, cela entraîne ce que nous appelons une hypertonie oculaire. Cette hypertonie oculaire peut, à long terme, endommager le nerf optique en induisant une perte progressive du nombre de fibres visuelles qui altérera, à terme, la perception des images.

Cette altération se traduira au début par des zones moins bien vues ou complètement ignorées du patient dans le champ de la vision périphérique qui resteront imperceptibles pendant longtemps car le déficit sera compensé par l’autre œil.

C’est ce mécanisme compensatoire, donnant au malade la sensation que tout va bien, qui est le principal facteur retardant le diagnostic du glaucome, car la vision centrale (zone que vous voyez en regardant droit devant vous ou en lisant) peut rester intacte très longtemps dans l’évolution de la maladie. Ce n’est que lorsque la vision centrale est atteinte qu’il existe alors une baisse de l’acuité visuelle.

tomographie par cohérence optique
collyre
laser iridoplastie
fond de l'œil et papille optique

Les différents types
de glaucome

Il existe de très nombreuses formes de glaucome et il est plus juste de parler « des glaucomes » que de parler « du glaucome”. Dans la pratique, on en distingue deux grands types :

  • Les glaucomes primitifs à angle ouvert
  • Les glaucomes par fermeture de l’angle entre l’iris et la cornée (angle irido-cornéen) plus communément appelés glaucomes à angle fermé

Le glaucome à angle ouvert

C’est la forme la plus courante de glaucome. Atteignant les deux yeux, mais souvent de façon asymétrique, ce type de glaucome évolue très lentement. En effet, le système de filtration et de drainage de l’humeur aqueuse de l’œil se bouche progressivement, augmentant lentement la pression intraoculaire.
Dans certains cas, la cause de l’obstruction est visible à l’examen : il peut s’agir de pigments (glaucome pigmentaire) ou d’un matériel blanchâtre constitué de protéines (glaucome exfoliatif).

C’est souvent un glaucome aigu, c’est-à-dire survenant brutalement. Ce type de glaucome est beaucoup plus rare et survient secondairement à une fermeture brutale de la zone où s’évacue l’humeur aqueuse (l’angle irido-cornéen) entraînant une augmentation rapide et très importante de la tension intraoculaire. Les signes de ce type de glaucome se manifestent par de violents maux de tête, des douleurs oculaires, un œil rouge, une vision floue et des nausées. Le glaucome par fermeture de l’angle exige un traitement médical urgent.

Dans certains cas, il arrive que la maladie se développe et continue à progresser alors même que la mesure de pression intraoculaire est normale. Le câble qu’est le nerf optique est alors probablement fragile (excessivement sensible à la pression intraoculaire,mal nourri par les vaisseaux sanguins qui l’entourent, etc.) et s’abime alors même que la pression est à des niveaux dits normaux. Ce type de glaucome est également traité en réduisant la pression intraoculaire, et nécessite aussi la prise en charge de tous les facteurs de risque vasculaire (tension artérielle, diabète, etc.).

Glaucome à angle ouvert
Glaucome aigu à angle fermé

Les facteurs de risque
du glaucome

Du glaucome primitif à angle ouvert

  • L’âge : Le risque augmente avec l’âge puisque le glaucome est très rare avant 18 ans, touche 0,8 % des sujets de 18 à 40 ans et atteint 4 à 5 % après 60 ans. La prévalence du glaucome dans la population générale est d’environ 2 %. Il existe également des formes rares de glaucome infantile et juvénile.
  • Les antécédents familiaux : Chez les personnes apparentées à un patient atteint de glaucome, on estime que le risque de développer la pathologie est plus de 5 fois supérieur à celui de la population générale.
  • L’origine ethnique : Chez les personnes de race mélanoderme (peau foncée), on estime que le risque de développer la pathologie est 4 fois supérieur à celui des personnes de race blanche.
  • La myopie : Les sujets myopes font plus fréquemment des glaucomes à angle ouvert. Le diabète et la prise de corticoïdes augmentent le risque de survenue d’un glaucome.

Les facteurs de risque connus pour le glaucome par fermeture de l’angle :

  • L’origine ethnique : Le glaucome par fermeture de l’angle est beaucoup plus fréquent chez les Asiatiques.
  • Le sexe : Les femmes sont plus souvent atteintes que les hommes.
  • L’âge : La fréquence augmente après l’âge de 50 ans.
  • L’hypermétropie : Les sujets hypermétropes sont prédisposés au glaucome à angle fermé, car l’œil est plus petit que l’œil normal.
champ visuel
champ visuel

Les examens

Le glaucome est une maladie « sans signes » (asymptomatique) dont le porteur ne suspecte pas l’existence et seul un examen ophtalmologique pourra le dépister, afin d’en préciser le type et de prendre les mesures qui s’imposent. Les principaux examens permettant de diagnostiquer un glaucome sont :

La mesure de la pression intraoculaire

La pression intraoculaire peut se mesurer facilement, après avoir instillé une goutte pour anesthésier la cornée, à l’aide d’un appareil appelé le tonomètre constitué d’un petit prisme en plastique que l’on vient appliquer sur l’œil.
Il est également possible d’estimer cette pression intraoculaire grâce à un appareil qui projette un jet d’air pulsé sur la cornée : le tonomètre à air.
Les valeurs de la pression intraoculaire normale sont comprises, en moyenne, entre 10 et 21 mm de mercure (mm Hg).
La valeur de la pression intraoculaire varie au cours de la journée et sa mesure peut être faussée par différents facteurs comme la contraction des paupières ou l’épaisseur de la cornée. Comptetenu de ces différents paramètres, il est possible que, dans certains cas, il faille faire des mesures répétées à plusieurs moments de la journée. A elle seule, une mesure de la pression intraoculaire n’est pas suffisante pour diagnostiquer et suivre un glaucome.

Cet examen consiste à observer, grâce à différents verres et appareils, le départ du nerf optique, ou papille optique, au fond de l’œil. En observant la couleur et la forme de la papille optique, l’ophtalmologiste va rechercher les signes qui lui permettront de dire s’il y a des lésions caractéristiques (excavation de la papille traduisant une diminution de la quantité de fibres optiques) dues au glaucome.
L’examen du nerf optique réalisé par le médecin est souvent complété par une analyse effectuée à l’aide d’un appareil qui permet de scanner la tête du nerf optique et les fibres visuelles (tomographe par cohérence optique : OCT) et d’estimer plus précisément l’importance de leur dégradation.
L’OCT est un examen indolore, non éblouissant, rapide qui ne nécessite pas systématiquement que la pupille soit dilatée. Il aide au diagnostic des glaucomes débutants, et permet également de suivre l’évolution de la maladie, une fois le diagnostic confirmé.

C’est un examen indolore de l’angle entre l’iris et la cornée qui se réalise en posant une lentille sur l’œil après l’avoir anesthésié par instillation de collyre. Il permet à l’ophtalmologiste d’observer l’angle entre l’iris et la cornée : angle irido-cornéen et donc de déterminer le type de glaucome (angle ouvert ou angle fermé) dont vous êtes atteint. Cet examen est indispensable pour le choix du traitement à adopter.

C’est un examen permettant de déterminer l’étendue de l’espace qu’un œil immobile est capable de voir. Cet examen permettra d’établir pour chaque œil une carte du champ de vision, afin de déterminer si certaines régions sont moins bien vues ou même ignorées par le patient. Ce test, qui peut être assisté par ordinateur, permettra, grâce à l’informatisation des données, de comparer dans le temps les différents champs visuels que vous réaliserez et ainsi permettre le suivi de la maladie. Des points lumineux sont présentés sur écran alors que le patient se tient, assis la tête fixe. Il est nécessaire pendant tout le déroulement de l’examen de fixer sur le fond de l’écran au centre, un repère lumineux fixe. Des points apparaissent successivement à différents endroits de la coupole, parfois au centre parfois sur les côtés ; ils sont de tailles et d’intensités lumineuses variables. Le patient signale qu’il perçoit le point présenté en appuyant sur un bouton, sans les chercher du regard. L’apparition d’un point peut être accompagné ou non d’un bruit de l’appareil. Pour chaque point, on teste la limite entre visible et invisible. C’est la raison pour laquelle certains points sont difficiles à distinguer. Pendant la réalisation du champ visuel, il est possible de cligner occasionnellement, le point non vu pendant la brève fermeture des yeux est le plus souvent retesté. En cas de réponse incohérente, les points seront aussi présentés à nouveau, au cours du même examen. En cas de fatigue ou de gêne, pour arrêter l’appareil, il faut garder le bouton appuyé. Il est toujours possible de demander à l’opérateur de faire une pause.

Pour aller plus loin : Une vidéo sur le dépistage du glaucome d’Horus Pharma.

Suivre l’évolution
du glaucome

En cas de diagnostic de glaucome, l’ophtalmologiste répétera périodiquement l’ensemble de ces examens pour s’assurer que le glaucome est bien maîtrisé. Le suivi de la maladie est un élément fondamental du pronostic et il permet d’adapter le traitement en fonction de l’évolution de la pathologie :

  • Si les atteintes n’évoluent pas, le traitement initié sera poursuivi.
  • Si les atteintes évoluent, le traitement initié sera renforcé. En général, une fois la thérapeutique mise en œuvre, le suivi du glaucome nécessite en moyenne 2 consultations par an. Toutefois la surveillance est adaptée à chaque cas, il existe en effet de nombreux types de glaucome et certains sont plus évolutifs que d’autres

Le glaucome est une maladie qu’il n’est actuellement pas possible de guérir mais pour laquelle il est possible de maîtriser l’évolution en l’empêchant de progresser et de s’aggraver, elle se soigne donc bien. Dès qu’un glaucome a été diagnostiqué, vous aurez besoin d’une surveillance à vie. Si vous suivez les instructions qui vous sont données et si vous prenez soin de votre problème, votre vision a toutes les chances d’être conservée. Le glaucome peut être maintenu sous contrôle par différents moyens qui permettent d’abaisser la tension oculaire, soit en augmentant la quantité de liquide éliminée hors de l’œil, soit en diminuant la quantité de liquide produit. Le but du traitement est de déterminer le niveau de la pression intraoculaire cible (variable d’un individu à l’autre) qui permettra de contrarier l’évolution de la maladie et de protéger la papille optique et le champ visuel de nouvelles atteintes.
Ce niveau de pression intraoculaire peut être différent d’un malade à l’autre ; chaque patient est un cas particulier pour lequel le traitement doit être personnalisé, selon des critères qui lui sont propres.

schéma glaucome fermeture angle
schéma circulation liquide

Les traitements disponibles

Tous ont pour objectif de faire baisser la pression intraoculaire. Ils sont souvent associés mais il n’existe pas de hiérarchie entre eux.
Ils empêchent la progression de la maladie mais ne la suppriment pas et il n’est pas possible de récupérer ce qui a été perdu, c’est-à-dire de régénérer le nerf optique.
Il existe 3 grandes catégories de traitement :

Les médicaments

En majorité sous forme de collyres, ils permettent, par différents mécanismes, d’agir sur la production ou la filtration de l’humeur aqueuse.
Il existe différentes « classes thérapeutiques » :

  • Les analogues de prostaglandines : Ils abaissent la pression intraoculaire en facilitant l’écoulement de l’humeur aqueuse en dehors de l’œil. Leur tolérance locale et générale est bonne, mais ils peuvent parfois modifier la couleur de l’iris ou entrainer une rougeur oculaire modérée. Ils ont l’avantage d’être instillé une seule fois par jour. En raison de leur efficacité, ils sont souvent utilisés en première intention en cas de glaucome.
  • Les bêtabloquants : Ils abaissent la pression intraoculaire en diminuant la production d’humeur aqueuse. Ils peuvent parfois entraîner des troubles respiratoires et/ou cardiaques, et sont parfois contre-indiqués chezles patients asthmatiques ou atteints de bronchite chronique.
  • Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique : Ils abaissent la pression intraoculaire en diminuant la production de l’humeur aqueuse.
  • Les alpha-agonistes : Ils abaissent la pression intraoculaire en diminuant la production de l’humeur aqueuse.

Comment les instiller :

  1. Lavez-vous soigneusement les mains.
  2. Tirez votre paupière inférieure vers le bas et déposez une goutte dans votre œil sans le toucher.
  3. Fermez doucement l’œil et appuyez délicatement un doigt sur l’angle des paupières proche du nez pendant une minute. Cette pression délicate permet d’éviter que le collyre ne s’écoule vers la narine et la gorge puis passe dans le courant sanguin.
  4. Si vous devez instiller plusieurs collyres il convient d’attendre au moins 5 minutes entre chaque instillation.

Le respect des horaires : Suivez régulièrement les horaires de prise des collyres et n’interrompez pas votre traitement sans l’avis de votre ophtalmologiste. Un collyre qui doit être instillé une fois par jour n’est pas plus efficace (au contraire !) si on en met deux fois par jour.

Le laser permet d’intervenir sans geste chirurgical sur la structure de l’œil. C’est une source lumineuse très énergétique permettant d’intervenir sur les structures de l’œil afin de faire baisser la pression intraoculaire sans être obligé d’avoir recours au geste chirurgical. Le laser n’est pas adapté à toutes les formes de glaucomes.
Il existe trois grandes techniques utilisant le laser :

  • L’iridotomie : Technique utilisée dans les cas de glaucome à angle fermé ou de prédisposition au glaucome à angle fermé (angle étroit). Elle consiste, en la réalisation d’un trou dans l’iris, pour permettre à l’humeur aqueuse d’atteindre l’angle iridocornée, afin d’être évacuée.
  • La trabéculoplastie : Technique utilisée dans les cas de glaucome à angle ouvert qui, en augmentant la perméabilité du trabéculum, permettra de faciliter l’écoulement de l’humeur aqueuse. Le traitement : une séance de laser ne dure que quelques minutes et il n’est généralement pas nécessaire d’être hospitalisé. L’œil est anesthésié grâce à un collyre et une lentille est ensuite placée sur celui-ci pour le maintenir ouvert et focaliser le rayon lumineux. La majorité des patients n’éprouvent pas de douleur pendant le traitement mais ont uniquement la sensation d’une  » intervention extérieure « . Il peut cependant parfois arriver d’avoir la sensation d’une petite piqûre ou d’une brûlure localisée.
  • Le cycloaffaiblissement : Technique utilisée dans certaines formes de glaucomes réfractaires (graves car ils résistent aux traitements habituels), qui consiste à diminuer la production d’humeur aqueuse en coagulant une partie du corps ciliaire. Le cycloaffaiblissement peut être aussi réalisée à l’aide des ultrasons focalisés de haute intensité. Cette technique récente est une variante des techniques lasers traditionnelles faisant appel à du matériel de haute technologie. Les techniques de traitement par ultrasons sont généralement mieux tolérées que les interventions de cycloaffaiblissement traditionnelles par laser Diode. Elles nécessitent toutes, cependant, une réalisation sous anesthésie au bloc opératoire.

La chirurgie, généralement, s’avère nécessaire si la maladie continue à progresser malgré les traitements par collyres ou par lasers.
L’intervention chirurgicale est le plus souvent indiquée lorsque la maladie n’est pas ou plus contrôlée par le traitement médical et qu’il y a une progression de l’altération du champ visuel.
Chaque cas est évalué individuellement. Il n’y a pas de chiffre de tension oculaire à partir duquel on décide d’opérer. La décision est prise en fonction de l’évolution du nerf optique, du champ visuel et de la tension oculaire. Il ne s’agit pas d’une intervention de confort pour se passer des gouttes mais d’une chirurgie de nécessité liée à l’évolution de la maladie ou à une intolérance aux traitements précédemment utilisés.

Le déroulement de la chirurgie :
Le but de l’intervention chirurgicale est de créer sous la paupière supérieure une “soupape” appelée “bulle de filtration” qui permet, en cas d’élévation de la pression intraoculaire, de laisser passer l’humeur aqueuse hors de l’œil et ainsi de baisser la pression.
Les noms techniques des interventions chirurgicales sont : trabéculectomie, et sclérectomie profonde. Dans la majorité des cas, l’intervention se déroule sous anesthésie locale, mais parfois sous anesthésie loco-régionale. Le patient est en position allongée et l’intervention réalisée sous microscope par le chirurgien. Elle dure moins d’une heure. En fin d’intervention un pansement, qui sera enlevé le lendemain dans le cadre du contrôle post opératoire, est placé sur l’œil.

La chirurgie micro-invasive du glaucome :
Elle consiste à poser de micro-drains trabéculaires afin d’augmenter la filtration d’humeur acqueuse. Elle peut se faire dans le même temps qu’une chirurgie de la cataracte.
Il en existe plusieurs types dont l’i stent et le Preserflow. Elles sont proposées au cas par cas, selon le stade du glaucome.

Pour aller plus loin : Une vidéo sur l’impact du traitement du glaucome sur les yeux.

Dans le futur

Dans le futur, nous pouvons espérer le développement de tests génétiques qui permettront d’identifier précocement les sujets à risques élevées de développer un glaucome.
L’amélioration des techniques d’imagerie du nerf optique permettra aussi probablement un dépistage plus précoce et plus facile des sujets atteints de glaucome.
L’avenir des traitements des glaucomes passe par la recherche fondamentale et la recherche clinique de nouveaux médicaments. L’enjeu pour le futur est de trouver des médicaments qui permettront de protéger directement le nerf optique (neuro protecteurs) voire de permettre sa régénération (neuro régénérateurs).
Différentes équipes de chercheurs essayent d’identifier de tels médicaments qui protégeraient le nerf optique, ou travaillent à l’utilisation de la thérapie génique pour reconstituer le nerf optique, ou encore développent des prothèses rétiniennes et de nerfs optiques qui pourraient éventuellement être implantées dans le futur chez des patients glaucomateux ayant perdu la vue.

PRENDRE RENDEZ-VOUS

Association de patients

Créée en 2004, l’Association France Glaucome a pour objectifs de :

  • Regrouper les malades atteints de glaucome afin de les informer, leur porter assistance et les aider à surmonter la maladie et à défendre leurs intérêts.
  • Regrouper les médecins, scientifiques, orthoptistes et opticiens travaillant dans le domaine du glaucome.
  • Favoriser le diagnostic précoce en informant les professionnels médicaux et paramédicaux sur le glaucome, ses différentes formes, son dépistage et sa prévention.
  • Informer et sensibiliser les pouvoirs publics sur la spécificité et l’étendue des atteintes de cette maladie.
  • Promouvoir, encourager et faciliter la recherche dans le domaine du glaucome.

Nous vous invitons à faire un tour sur leur site.